Brittiläistutkija Chris Evans vieraili maaliskuussa Psykologipäivillä Helsingissä. Evans on tehnyt lähes neljän vuosikymmenen ajan töitä psykoterapian parissa. Alun perin kiinnostus alaa kohtaa heräsi lääketieteen opintoihin kuuluneella harjoittelujaksolla 1980-luvulla. 

– Kolmen viikon jälkeen tiesin, että haluan tehdä tätä loppuelämäni.

Iso-Britanniassa oli tarjolla koulutusohjelma, jossa psykiatrian opinnot yhdistyivät psykoterapeuttikoulutukseen. Evans lähti tuolle polulle eikä ole juuri vilkuillut taakseen. Hän ehti toimia psykiatrina ja psykoterapeuttina kolmisenkymmentä vuotta, kunnes jäi vuonna 2016 eläkkeelle asiakastyöstä. 

Asiakastyön rinnalla Evans pyrki aina löytämään aikaa myös soveltavalle tutkimukselle. Nyt eläkkeelle jäätyään hän on saanut rauhassa keskittyä tähän työhön. Evansin tutkimusuran keskiössä on ollut psykoterapioiden vaikuttavuus ja CORE-arviointijärjestelmän (Clinical Outcomes in Routine Exploration) kehittäminen. CORE-järjestelmä on suunniteltu standardoiduksi työkaluksi psykoterapioiden vaikuttavuuden arviointiin. Arvioinnin perustana on CORE-OM-kyselymittari, jolla kartoitetaan ihmisen subjektiivista hyvinvointia, toimintakykyä, oireilua sekä riskiä itsen tai toisten vahingoittamiseen. 

Vuosituhannen vaihteessa alun perin julkaistu kyselylomake on levinnyt laajaan kansainväliseen käyttöön. CORE-OM on käännetty myös suomeksi, ja tutkimusnäyttö tukee sen luotettavuutta ja pätevyyttä Suomen väestön ja terveydenhuoltojärjestelmän puitteissa. Kyselymittarilla tehdyt alku- ja loppuarvioinnit ovat nykyisin pakollinen osa Kelan tukemaa kuntoutuspsykoterapiaa.

Evansin ja muiden CORE-järjestelmää kehittäneiden asiantuntijoiden tavoitteena ei kuitenkaan ollut vain kyselylomakkeen suunnittelu. Ajatuksena oli, että verrattain lyhyt, ilmainen ja monipuolisesti erilaisiin asiakastilanteisiin soveltuva kyselymittari voitaisiin ottaa systemaattiseen käyttöön terveydenhuollon ruohonjuuritasolla. Tältä pohjalta syntyisi jaettu tietokanta, joka kokoaisi kattavasti yhteen tietoa eri hoitomuotojen vaikuttavuudesta ja tehokkuudesta.

Vaikka CORE-lomaketta on käytetty laajasti eri maiden terveydenhuollossa ja sadoissa vertaisarvioiduissa tutkimuksissa, ei visio yhteisestä tietokannasta ole valitettavasti toteutunut. Evans uskoo, että tätä selittävät ainakin taloudellisten kannustinten puute sekä toisaalta tietosuojaan liittyvät rajoitukset ja tietotekniset haasteet.

Näyttöön perustuvan lääketieteen sudenkuopat

Taustalla voivat vaikuttaa myös perustavammanlaatuiset kulttuuriset tekijät. Viime vuosikymmeninä mielenterveysalaa on hallinnut tietynlainen näyttöön perustuvan lääketieteen ihanne, jossa painotetaan voimakkaasti satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia hoitomenetelmien arvioinnissa: Satunnaisotannalla valitut osallistujat jaetaan kahteen ryhmään, joista toinen saa tutkimuksen kohteena olevaa hoitoa. Tutkimus toteutetaan kaksoissokkotutkimuksena siten, etteivät sen enempää hoitoa antavat ammattilaiset kuin heidän asiakkaansakaan tiedä, kumpaan ryhmään kukin osallistuja kuuluu.

– Satunnaistetut kontrolloidut kokeet ovat aivan ylivoimaisia joidenkin hoitomuotojen tutkimuksessa, Evans sanoo.

– Ongelmana on se, että melkein mitään, mitä psykoterapiassa tehdään, ei voi tarkastella kaksoissokkotutkimuksen keinoin. Sekä terapeutin että asiakkaan täytyy yleensä tietää, mitä terapiassa tapahtuu.

Lumevaikutuksesta puhuminen mutkistuu, kun tutkittava hoitomuoto perustuu vuorovaikutukseen ja edellyttää ihmiseltä aktiivista sitoutumista ja motivaatiota. Käytännöt, jotka soveltuvat erinomaisesti lääketutkimuksiin, eivät välttämättä käy järkeen terapiatutkimuksessa.

Toisena ongelmana Evans mainitsee satunnaistettuun kontrolloituun koeasetelmaan liittyvän oletuksen siitä, että tutkimuksen havainnot eli eri tutkittavien tulokset ovat riippumattomia toisistaan. Tämä ei tietystikään toteudu ryhmä- tai perheterapioiden kohdalla. Lisäksi ryhmäkoot ovat näissä tapauksissa niin pieniä, että ongelmaa on vaikeaa ratkoa tilastollisin menetelmin.

Yleisluontoisempi, myös lääketutkimuksia koskeva haaste on tasapainoilu kokeellisen kontrollin ja toisaalta ekologisen validiteetin eli tosielämän realiteettien välillä. Kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvassa lähestymistavassa käytetään usein tiukkoja kriteereitä tutkittavien valinnassa – tutkittavilla tulisi esimerkiksi olla vain yksi tietty diagnoosi, eivätkä he saisi samanaikaisesti vastaanottaa muuta hoitoa. Samalla voidaan kuitenkin päätyä tutkimaan ihmisjoukkoa, joka ei anna edustavaa kuvaa kaikista tietyllä tapaa oireilevista ihmisistä. Tosielämässä ihmisten tilanteet ovat usein aika sotkuisia ja ongelmat tuppaavat kasaantumaan. Evans kuvaa, kuinka hänellä meni aikoinaan ikuisuuksia löytää asiakkaidensa joukosta henkilö, joka soveltuisi masennuslääketutkimukseen.

Lopullinen arvio hoidon tehokkuudesta ja kokonaisvaikutuksista edellyttää pidemmän aikavälin seurantaa väestötasolla. Tätä toki tehdäänkin esimerkiksi eri psyykelääkkeiden kielteisten sivuvaikutusten osalta. Evansin mukaan kattavaa, ruohonjuuritason havaintoihin pohjaavaa seurantaa olisi kuitenkin syytä tehdä paljon nykyistä monipuolisemmin – myös eri terapiamuotojen kohdalla ja sekä kielteisten että myönteisten vaikutusten osalta.

– Tulisi yrittää saada mukaan mahdollisimman paljon ihmisiä, jotta tulokset olisivat mahdollisimman hyvin yleistettävissä. Samalla karttuisi tietoa myös harvinaisemmista tapauksista ja epätavallisista asiakkaista, Evans toteaa.

– Pelkkä satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten jatkaminen on mielestäni älytöntä. 

Myös muut asiantuntijat ovat tehneet samansuuntaisia huomioita. Esimerkiksi Maailman psykiatriyhdistyksen World Psychiatry -julkaisussa on viime vuosina käsitelty nykyisen näyttöön perustuvan lääketieteen ihanteen rajoitteita mielenterveystyössä. Meillä Suomessa psykiatrisen vaikuttavuustutkimuksen menetelmien yksipuolisuutta on kritisoinut muun muassa psykologian tohtori Tomi Bergström, jonka näkemyksissä on paljon yhtymäkohtia Evansin ajatuksiin.

Psykoterapiatutkimus on myös antropologiaa

Kokonaan oma lukunsa on terapian vaikutusmekanismien kartoittaminen. Silloinkaan, kun tietty hoitomuoto vaikuttaa tutkimusten perusteella auttavan tiettyihin mielenterveysoireisiin, emme useinkaan ymmärrä miksi oireet lievittyvät. Evans uskoo, että tämän selvittäminen edellyttää aivan ensimmäiseksi sitä, että lakkaamme etsimästä yleisluontoisia selityksiä, jotka pitäisivät paikkansa jokaisen ihmisen kohdalla. 

– Meidän täytyy hahmottaa, että vastaukset ovat aina tapauskohtaisia. Uusi asiakas on uusi asiakas. Joitain yleistyksiä voidaan tehdä, mutta mitään yleispäteviä sääntöjä ei psykoterapiassa ole.

Evans kaipaisikin jonkinlaista tapaustutkimusten kunnianpalautusta. Niiden pohjalta ei tietenkään voida tehdä yleistyksiä. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että ne olisivat täysin arvottomia – eihän asiakastyökään voi perustua pelkkiin yleistyksiin ja keskiarvoihin. Laadullista tapaustutkimusta olisi hyvä tehdä yhteistyössä muiden alojen asiantuntijoiden, kuten antropologien kanssa. Evans painottaa, että kaikki, mitä teemme, on lopulta antropologian tutkimusalaa. 

Kulttuurin ja elinympäristön merkitys on tullut selkeästi esiin myös CORE-mittaria käännettäessä: melko yleisluontoisenkaan kyselyn väittämiä ei voi vain kääntää suoraan toiselle kielelle ja olettaa, että niiden merkitys pysyisi samana. Esimerkiksi kulttuurin yhteisöllisyys ja käsitykset kunniasta voivat vaikuttaa siihen, miten itsemurhaan suhtaudutaan. Samoin arvioita omasta toimintakyvystä voidaan tehdä aika erilaisin perustein riippuen siitä, onko kyseessä vauraassa yhteiskunnassa elävä tietotyöläinen vai maanviljelijä köyhemmän maan syrjäseudulla.

Tutkimuksen painottuminen globaalin pohjoisen teollisuusmaihin ei ole psykologeille uusi huolenaihe, mutta Evans pelkää, että tämä vinouma voi olla erityisen iso ongelma mielenterveyden hoitoa koskevassa tutkimuksessa. Kyse ei ole vain siitä, ettei hoitomuotoja ja niiden arviointiin kehitettyjä mittareita voida suoraan siirtää erilaiseen kulttuuriin, terveydenhuoltojärjestelmään ja yhteiskuntaan. Ongelmana on myös se, että jakaessamme oman näyttöön perustuvan lääketieteemme suosituksia saatamme sivuuttaa muiden kulttuurien parissa syntyneitä toimintamalleja, joista meillä voisi olla opittavaa. Esimerkkinä Evans mainitsee Etelä-Amerikan ja Intian yhteisöt, joissa psyykkinen kärsimys nähdään yksilön oireilun sijaan koko yhteisön ongelmana ja ratkaisuja haetaan yhteisöllisesti henkilön elämäntilanteeseen liittyviin haasteisiin keskittyen.

Laadullisten tutkimusmenetelmien lisäksi myös erilaisilla psykofysiologisilla mittareilla voi Evansin mukaan olla roolinsa psykoterapian vaikutusmekanismien selvittämisessä. Hän on itsekin ollut mukana tutkimusprojektissa, jossa kartoitettiin sykemittareilla virittyneisyyden muutoksia terapiaprosessin aikana. 

Todennäköisesti terapian vaikutusmekanismien ymmärtäminen edellyttää useiden erilaisten tutkimusmenetelmien luovaa yhdistelyä. Työ tulee vaatimaan kärsivällisyyttä ja kykyä sietää epävarmuutta.

– Tässä riittää meille kaikille töitä vielä ainakin kolmeksisadaksi vuodeksi.

Teksti on julkaistu Psykologi-lehdessä 2/2023.