Terapian tuloksellisuus ja meta-analyysit

Psykoterapian tuloksellisuustutkimuksia on tehty paljon. Laajimmat meta-analyysit kattavat 369 masennuksen, 40 sosiaalisen ahdistuneisuuden, 42 paniikkihäiriön, ja 38 yleistyneen ahdistuneisuushäiriön tuloksellisuustutkimukset (Cuijpers, 2019). Meta-analyysien mukaan yleisimpien mielenterveyshäiriöiden terapia on varsin tuloksellista: efektikoot vaihtelevat noin 0.50 (kohtalainen) ja 1.50 (suuri) välillä. Tutkimusten laadussa on kuitenkin runsaasti vaihtelua, ja virhelähteiden kontrollointi psykoterapia-asetelmissa on tunnetusti haastavaa.

Meta-analyysit eivät ole kuitenkaan täysin sokeita virhelähteille. Esimerkiksi julkaisuharhaa voidaan testata hajontakuviolla, jossa kuvataan yksittäisen tutkimuksen efektikoko suhteessa tutkimuksen otoskokoon. Tämän tarkastelun lähtökohta on, että pienempien – ja täten myös heikkolaatuisempien – tutkimusten tulokset vaihtelevat sattumanvaraisesti todellisen efektikoon ympärillä (Egger et al., 1997). Mikäli nollatuloksia on jäänyt systemaattisesti pöytälaatikkoon, pyramidia muistuttava hajontakuvio muodostuu epäsymmetriseksi.

Cuijpers ja kumppanit (2020) tarkastelivat meta-analyysissä masennuksen psykoterapeuttisen hoidon tuloksellisuutta. Koontiin tiivistettiin tulokset 309 eri tutkimuksesta. Kaikkinensa psykoterapioiden keskimääräinen efektikoko oli 0.72. Hajontakuvion vinous kuitenkin osoitti, että tähän efektikokoon sisältyi julkaisuharhaa. Tutkijat korjasivat tulosta simuloimalla julkaisemattomia ”nollatutkimuksia” jotka lisättiin keinotekoisesti aineistoon. Tällöin arvio psykoterapioiden efektikoosta laski 0.50. 

Lisäksi Cuijpers ja kuppanit tarkastelivat tutkimusasetelmien laadun vaikutuksia tuloksellisuuteen. Yksittäiset tutkimukset pisteytettiin sen mukaan, miten hyvin sokkouttaminen toteutui, oliko satunnaistaminen eri käsittelyryhmiin aitoa, ja miten tutkimuksessa käsiteltiin kadon vaikutukset. Osoittautui, että heikkolaatuisissa tutkimuksissa tosiaan saatiin isompia efektikokoja. Kun tarkasteluun valittiin vain 103 laadukkainta tutkimusta, efektikoko oli 0.48. Muutos ei siis ollut lopultakaan suuren suuri. 

Myös vertailuryhmän valinta vaikuttaa tuloksiin. Munder ja kumppanit (2019) tarkastelivat asiaa 369 tutkimuksen meta-analyysissä. Verrattaessa tavanomaiseen hoitoon (”care as usual”) psykoterapian efektikoko oli 0.31. Kun verrokkitilanteena käytettiin jonotustilannetta (”waiting list”), efektikoko oli peräti 0.71. Munderin ja kumppaneiden mielestä jonotustilanne on luontevin verrokkitilanne, sillä se heijastelee parhaiten masennuksen luonnollista kulkua ilman interventiota. Todennäköisesti tavanomainen hoito sisältääkin terapiaprosessille yleisiä elementtejä, ja heikentää tästä syystä efektikoon arviota. 

Diagnostiset oireet vai yksilölliset kokemukset?

On tärkeää kysyä, millä ulottuvuuksilla psykoterapian tuloksellisuutta arvioidaan (Cuijpers, 2019). Usein ajatellaan, että psykoterapian tarkoitus on vähentää niitä oireita (esimerkiksi alakuloisuutta), jotka liittyvät hoidettavaan sairauteen (esimerkiksi depressioon). Tämän oirekeskeisyyden taustalla vaikuttaa kuitenkin diagnoosikeskeinen käsitys, joka ei tunnetusti vastaa mielenterveyden psykologisia ulottuvuuksia. Tästä syystä tuloksellisuutta on syytä tarkastella myös muista näkökulmista käsin. 

Krause ja kumppanit (2020) selvittivät laadullisessa tutkimuksessa, minkälaisia ilmiöitä liitetään psykoterapiassa tapahtuviin muutoksiin. Tutkimukseen osallistuvien nuorten masennusta hoidettiin muun muassa kognitiivisbehavioraalisella ja lyhyellä psykoanalyyttisellä terapialla. Yhteensö 102 haastatteluun osallistuivat nuoret, nuorten vanhemmat, sekä nuorten psykoterapeutit. 

Noin 65 %-80 % haastatelluista mainitsi muutoksen nuoren oireissa (esimerkiksi mieliala) ja toimintakyvyssä (esimerkiksi koulunkäynti). Nämä ulottuvuudet ovat samoja, joita on tarkasteltu paljon myös tuloksellisuustutkimuksissa. Kuitenkin noin 60 %–70 % haastatelluista mainitsi tärkeänä asiana nuoren henkilökohtaisen kasvun (esimerkiksi itsearvostus ja itseen liittyvät kokemukset), muutokset ihmissuhteissa (esimerkiksi perhe ja kaverit) ja selviytymistaidot (esimerkiksi sietokyky ja aloitteellisuus). Näitä ilmiöitä tarkastellaan melko harvoin tuloksellisuuden mittana, vaikka niillä on eittämättä tärkeä rooli yksilön hyvinvoinnille. 

Psykoterapian tuloksellisuuden mittaaminen
on riippuvaista siitä,
kenen tarkoitusperiä se palvelee.

Potilaslähtöisten tavoitteiden asettaminen osana terapiatyötä ei tokikaan ole uusi ajatus. Sales ja Alves (2016) tarkastelivat tätä tarkoitusta varten kehitettyjä menetelmiä. Menetelmien ajatus on, että potilas itse muotoilee terapian keskeiset tavoitteet. Esimerkiksi Psychological Outcomes Profiles (www.psychlops.org.uk) menetelmässä potilasta muotoilee kaksi merkittävintä ongelmaa ja arvio niiden vakavuutta, kestoa, sekä seuraamuksia. Vaikka ongelmakuvaukset ovat potilaiden tuottamia, niissä tapahtuvat muutokset korreloivat oirekeskeisiin kyselyihin (esimerkiksi CORE-OM ja HADS). Potilaslähtöisten menetelmien etuna on kuitenkin suuri herkkyys terapian tuottamiin muutoksiin. 

Teoreettiset vaikutusmekanismit

Myös terapeutilla itsellään on usein omia käsityksiä siitä, mitkä ovat hyvinvoinnin kannalta tavoiteltavat psyykkiset muutokset (Cuijpers, 2019). Psykodynaamisesti kouluttautunut terapeutti voi esimerkiksi nähdä oireet kapeana osana laajempaa persoonallisuutta. Käsittelemällä esimerkiksi kehityksellisiä kokemuksia myös oireilu lopulta lievittyy. 

Eri viitekehysten kuvaamia välittäviä mekanismeja on pyritty mallintamaan empiirisesti. Luotettavat analyysit ovat kuitenkin kiusallisen harvassa. Esimerkiksi Ng ja kumppanit (2020) katsastivat 36 terapiatutkimuksen tulokset, joissa oli selvitetty masennuksen hoidon tuloksellisuutta välittäviä tekijöitä. Suuressa osassa (74 %) kyllä mitattiin teoretisoituja mekanismeja, kuten kielteisiä ajatuksia ja sosiaalista aktiivisuutta. Kuitenkin vain pienessä osassa (17 %) suoraan testattiin näiden tekijöiden välittävää roolia. Tulosten yhteismitattomuudesta johtuen selkeää kokonaiskuvaa ei voitu muodostaa.

Baier ja kumppanit (2020) puolestaan kokosivat yhteen 37 terapia-allianssia koskevan tutkimuksen tulokset. Allianssin tiedetään ennakoivan terapian tuloksellisuutta. Ei ole kuitenkaan selvää, onko kyse aidosti tuloksellisuutta välittävästä tekijästä, vai onko se esimerkiksi vain onnistuneen terapian sivutuote. Suurin osa tutkimuksista (70 %) viittasi kyllä terapia-allianssin välittävän roolin. Tutkimuksissa oli kuitenkin myös runsaasti puutteita: otoskoot olivat usein liian pieniä, analyyseissä ei huomioitu muita välittäviä mekanismeja, eikä ilmiöitä ollut mitattu oikeassa ajallisessa järjestyksessä.

Koonnin mukaan Falkenström ja kumppaneiden (2016) tutkimus terapia-allianssista oli korkealaatuisin.  Siinä tutkittiin 14 terapiasession kognitiivisbehavioraalista ja interpersoonallista terapiaa (n = 90). Jokaisen session jälkeen sekä potilas että terapeutti täyttivät allianssikyselyn, ja potilaat täyttivät masennuskyselyn (noin 800 datapistettä). Tulokset osoittivat, että allianssin paraneminen ennakoi masennusoireiden vähenemistä seuraavaan terapiasessioon mennessä. Yllättäen, vaikutus oli jopa suurempi pidemmällä aikavälillä. Myös oireiden väheneminen ennusti allianssin paranemista. Terapiasuhteen laatu ja potilaan oireet näyttävät käyvän jatkuvaa painikamppailua keskenään. 

Lopuksi

Tuloksellisuustutkimuksesta lienee apua terapioiden kehittämisessä ja tarjoamisessa. On myös hyvä tiedostaa, että psykoterapian tuloksellisuuden mittaaminen on riippuvaista siitä, kenen tarkoitusperiä se palvelee. Moniäänisyyden huomioiminen on tärkeää, ettei käy kuten Nick Bostromin kuvaamassa ajatusleikissä. Tässä superfiksu tekoäly toteuttaa luojansa antaman käskyn (”valmista niin tehokkaasti klemmareita kuin mahdollista”) mutta tulee ymmärtämättömyyttään muuttaneeksi ihmiset ja koko galaksin klemmareiden raaka-aineeksi. 

Teksti on julkaistu Psykologi-lehdessä 3/2021.