Psykiatrisista häiriöluokista kohti transdiagnostisia prosesseja

Mielenterveyshäiriöiden kohtaaminen voi herättää ’vierauden’ kokemuksia ja niihin liittyy vieläkin turhia ennakkoluuloja. Mielenterveyden käsittäminen transdiagnostisten prosessien kautta on muuttanut tätä tilannetta. Lähestymistapa on auttanut ymmärtämään häiriöitä osana inhimillisten perusjärjestelmien toimintaa. Näiden prosessien aivotutkimus puolestaan saattaa avata täysin uusia mahdollisuuksia ymmärtää ja hoitaa mielenterveyttä. 

Diagnoosikeskeisyyden kuolema

Mielenterveysongelmien olettaminen kategorisiksi ilmiöiksi on herättänyt jo pitkään kritiikkiä. Monimutkaiset diagnostiset kriteerit peittävät alleen suuren määrän yksilöllistä vaihtelua, eivätkä tilastolliset analyysit useinkaan tue käsitystä häiriöiden esiintymisestä joko–tai-ilmiöinä. 

Tähän kritiikkiin on reagoinut myös Yhdysvaltain kansallinen mielenterveysinstituutti (NIMH). NIMH on yksi suurimmista psykiatrisen tutkimuksen rahoittajista. Se julkaisi jo kymmenen vuotta sitten Research Domain Criteria (RDoC) -ohjelman, jonka tarkoitus on kannustaa ja suunnata tutkimusta kohdistumaan mielenterveyshäiriöiden taustalla vaikuttaviin transdiagnostisiin prosesseihin (Insel et al., 2010). Ohjelmaa voi edelleen pitää merkittävänä edistysaskeleena, sillä se on auttanut tutkimuskenttää irrottautumaan liiasta diagnoosikeskeisyydestä. 

RDoC-ohjelman eräs lähtökohta oli, että mielenterveyshäiriöitä voidaan parhaiten ymmärtää kaikilta ihmisiltä löytyvien perusjärjestelmien häiriöinä. Mielenterveyden häiriöt ovat siis periaatteessa normaalien piirteiden äärimuotoja tai prosessien säätöhäiriöitä, joita ei ole hyödyllistä hahmottaa laadullisiksi poikkeavuuksiksi. 

Aiemman tutkimustiedon perusteella RDoC esittää, että häiriöiden taustalla vaikuttaa kuusi järjestelmien kokonaisuutta. Nämä liittyvät kielteisiin tunteisiin (esim. pelkoa herättävien uhkien käsittely), myönteisiin tunteisiin (esim. motivoituminen tavoittelemaan asioita), kognitiivisiin ajattelutoimintoihin (esim. tarkkaavuuden säätely), sosiaaliseen toimintaan (esim. kiintymysjärjestelmä), vireystilan säätelyyn (esim. unirytmi) sekä sensorimotorisisiin toimintoihin (esim. toiminnan ohjaus). Perusjärjestelmien toimintaa ja kehitystä voidaan tarkastella eri tasoilla, lähtien perinnöllisistä tekijöistä ja päätyen fysiologisiin toimintoihin, käyttäytymiseen ja yksilön subjektiivisiin kokemuksiin. 

Paikantuuko mielenterveys aivoihin?

Vaikka RDoC huomioi monitasoiset prosessit mielenterveyden ymmärtämisessä, sen on katsottu antavan suuren painoarvon biologisille tekijöille. Kieltämättä, on houkuttelevaa ajatella, että transdiagnostiset prosessit voitaisiin paikantaa aivoihin. Olisiko ihmistieteellinen tutkimus jo edennyt tähän vaiheeseen? Vai liekö kyseessä tuhoon tuomittu yritys ymmärtää monitahoista ilmiötä liian yksiulotteisesti?

Viimeaikaisessa meta-analyysissä Janiri ja kumppanit (2020) kokosivat yhteen 367 aihepiiriä käsittelevän tutkimuksen tulokset. Tutkimuksissa oli vertailtu aivoaktiviteettia terveiden ja jotakin psyykkistä häiriötä sairastavien välillä. Häiriöinä tarkasteltiin masennusta, kaksisuuntaista mielialahäiriötä, ahdistuneisuushäiriötä ja traumaperäistä stressihäiriötä. Meta-analyysin pääasiallisena tarkoituksena oli tunnistaa näille häiriöille yhteisiä transdiagnostisina tekijöitä. 

Meta-analyysi osoitti, että häiriöitä sairastavilla oli verrokkeja vähemmän aktiivisuutta oikean aivopuoliskon inferiorisessa frontaalisessa kuorikerroksessa (IFG/INS), inferiorisessa parietaalilohkossa (IPL) ja aivokuorukassa (putamen). Muutokset näiden aivoalueiden toiminnassa viittaavat siihen, että mielenterveyshäiriöihin liittyy vaikeuttaa hahmottaa ja tunnistaa olennaisia ärsykkeitä ympäristössä, liittää kehon sisäisiä aistimuksia omaan ajatteluun, ja vaikeuksia säädellä tahdonalaisesti omia toimintaimpulsseja. Vaatimattomampaa näyttöä löytyi siitä, että häiriöitä sairastavilla on myös enemmän aktiivisuutta alueilla, jotka liittyvät kielteisiin tunnereaktioihin ja näiden säätelyyn.

Janirin ja kumppaneiden meta-analyysissä aivoaktiviteettia tarkasteltiin myös RDoC:n kuvaamien perusjärjestelmien kautta. Tämä tehtiin siten, että havaittuja muutoksia aivoaktiivisuudessa selitettiin aivokuvantamisen aikana tehdyllä tehtävätyypillä. Osa tutkimuksissa käytetyistä tehtävistä esimerkiksi edellytti kognitiivisia ajattelutoimintoja (kuten tarkkaavuuden säätelyä) ja osa puolestaan sosiaalisen tiedon käsittelyä (kuten kasvonilmeiden tunnistamista). Pienoinen pettymys oli, ettei RDoC:n jäsennys juuri lainkaan selittänyt havaittuja muutoksia aivoaktiivisuudessa. Tämän perusteella vaikuttaa siltä, että RDoC:n kattava teoreettinen jäsennys ei ole vielä yhtenevä aivotutkimuksen esille piirtämän kuvan kanssa.

Aivojen laaja-alaiset verkostot

Eräs haaste perinteisessä aivoalueisiin keskittyvässä tutkimuksessa on se, että aivot toimivat monimutkaisena kokonaisuutena. Aivojen toiminnan ymmärtämisen kannalta voikin olla tärkeää tarkastella kunkin aivoalueen yhteistoimintaa muiden alueiden kanssa. Uusissa tutkimuksissa tätä on tehty laajojen toiminnallisten verkostojen näkökulmasta. Tutkittuja verkostoja ovat esimerkiksi itseen ja ulkomaailmaan suuntautumista säätelevää lepotilaverkosto (DMN), päämäärähakuiseen toimintaan liittyvää frontoparietaalien verkosto (FPN) ja hahmotuskykyyn ja tarkkaavuuteen liittyvää olennaisen tunnistava verkosto (SN). 

Sha ja kumppanit (2018) kokosivat meta-analyysiinsä toiminnallisia aivoverkostoja koskevien tutkimusten tulokset. Näissä tutkimuksissa oli tarkasteltu eroavaisuuksia psyykkisesti sairastavien (n = 8298) ja verrokkien (n = 8165) välillä. Mukana oli laaja-alaisesti erilaisia häiriöitä, sisältäen esimerkiksi ahdistuneisuuden, ADHD:n ja skitsofrenian. 

Meta-analyysin tulokset olivat moninaiset, mutta osoittivat psyykkisten häiriöiden olevan yhteydessä sekä aivoverkostojen sisäisiin että välisiin yhteyksiin. Psyykkisesti sairastavilla oli esimerkiksi löyhemmin linkittynyt olennaisen tunnistava verkosto. Tulos viittaa siihen, että useisiin mielenterveyshäiriöihin liittyy keskeisesti vaikeus havahtua ja suuntautua kohti olennaisia ärsykkeitä ja informaatiota. 

Lisäksi psyykkisesti sairastavien lepotilaverkosto näytti toimivan poikkeavasti. Löydös on mielenkiintoinen, sillä tämä verkosto aktivoituu yleensä ihmisen ollessa levossa, ja se säätelee huomion kohdistumista itseen ja ulkomaailman havainnointiin. Sairastavilla lepotilaverkoston dorsaaliset alueet olivat tiiviissä yhteydessä toisiinsa, mutta ventraaliset alueet vain löyhässä yhteydessä toisiinsa. Tämä viittaa siihen, että psyykkisiin häiriöihin liittyy usein jumiutumista sisäisen maailman havainnointiin, mikä voi ilmetä esimerkiksi liiallisena murehtimisena. 

Kaikkinensa aivotutkimukset avaavat mielenkiintoisia maisemia transdiagnostistisiin prosesseihin. Sekä yksittäisiin aivoalueisiin että laajempiin aivoverkostoihin keskittyvät meta-analyysit viittaavat siihen, että keskeistä on jonkinlainen joustava kyky käsitellä itseen ja ulkomaailmaan liittyvää tietoa, sekä kyky säädellä omia impulsseja. Lienee kuitenkin turvallista vielä väittää, että nykyinen aivotutkimus on liian karkeaa tavoittamaan kaikkia niitä prosesseja, joihin tarttumisesta on hyötyä käytännön terapiatyössä. 

Transdiagnostiset prosessit käytännössä

Transdiagnostisia prosesseja on luonnollisesti tutkittu paljon myös aivotutkimuksen ulkopuolella. Perustutkimus on esimerkiksi osoittanut, että tunteiden säätelykyky on eräs keskeinen mielenterveyden taustamekanismi. Tästä lähtökohdasta Barlow ja kumppanit (2011) kehittivät manualisoidun terapiamuodon nimeltä The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders (UP). Terapiamuoto sisältää useita hoitomoduuleita, joista kukin tähtää tiettyjen tunteiden säätelyyn liittyvien taitojen opetteluun. Näitä ovat esimerkiksi taito sietää kielteisiä tunteita tai muuttaa ajatuksia myönteisimmiksi voimakkaiden kielteisten tunnekokemusten aikana. 

Transdiagnostisten prosessien keskeinen ajatus lienee, että niiden huomioiminen johtaa perinteisempiä hoitomuotoja parempiin hoitotuloksiin. Miten tämä mahtaa käytännössä toteutua? Sakiris & Berle (2019) kokosivat meta-analyysissään yhteen UP-terapiaa koskevat tuloksellisuustutkimukset. Kontrolloiduissa asetelmissa (k = 11) UP-terapia osoittautui varsin tehokkaaksi sekä ahdistuneisuuden (g = 0.81) että masennuksen (g = 0.57) hoidossa. Kuten olettaa saattaa, UP-terapia myös edisti potilaiden kykyä säädellä omia tunteitaan. Tässä valossa transdiagnostisiin prosesseihin nojautuminen vaikuttaa varsin mielekkäältä.

Pearl ja Norton (2017) puolestaan tarkastelivat ilmiötä astetta tiukemmin. He vertasivat keskenään transdiagnostisten ja diagnoosilähtöisten terapioiden tuloksellisuutta (k = 67). Molemmat terapiamuodot olivat lähtökohtaisesti kognitiivisbehavioraalisista. Tulokset osoittivat, että sekä transdiagnostiset (g = 1.06) että perinteisemmät diagnoosilähtöiset (g = 0.95) terapiamuodot olivat varsin tehokkaita. Tärkein löydös kuitenkin oli, ettei terapiamuotojen välillä ilmennyt mitään eroja tuloksellisuudessa. Pearl and Norton toteavat, että tässä tasapelitilanteessa olisi syytä suosia transdiagnostisten terapiamuotojen kehitystyötä. Tämä auttaa esimerkiksi integroimaan kertyvää perustutkimuksellista tietoa terapiatyöhön.

Lopuksi

Ajatus mielenterveyden taustalla vaikuttavista transdiagnostisista prosesseista on kiehtova ja käyttökelpoinen. Se on askel kohti häiriöiden ymmärtämistä osana inhimillisiä perusprosesseja. Aivotutkimuksella on mahdollisuus piirtää esille ilmiöitä, jotka muutoin saattaisivat jäädä huomioimatta. Toisaalta ajatus transdiagnostisista prosesseista voi johdatella katteettomaan ajatukseen, että häiriöiden taustalla vaikuttaisivat aina samat mekanismit, riippumatta siitä kenestä on kyse. Harva terapeutti kuitenkaan ajattelee näin. Ammattilainen hallitsee yleistä tietoa mielenterveyden prosesseista ja osaa sovittaa sitä yhteen asiakkaan yksilöllisiin kokemuksiin silloin, kun se on hyödyllistä. 

Kirjoittaja työskentelee tutkijana Turun ja Tampereen yliopistoissa sekä KU Leuvenissa Belgiassa.

Lähteet

Barlow, D. H., Farchione, T. J., Fairholme, C.P., et al. Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: Therapist Guide. New York, NY: Oxford University Press; 2011.

Insel, T., Cuthbert, B., Garvey, M., Heinssen, R., Pine, D. S., Quinn, K., Sanislow, C., & Wang, P. (2010). Research Domain Criteria (RDoC):  oward a new classification framework for research on mental disorders. The American Journal of Psychiatry 167, 748–751.

Janiri, D., Moser, D. A., Doucet, G. E., Luber, M. J., Rasgon, A., Lee, W. H., … & Frangou, S. (2020). Shared neural phenotypes for mood and anxiety disorders: a meta-analysis of 226 task-related functional imaging studies. JAMA psychiatry, 77(2), 172-179.

Pearl, S. B., & Norton, P. J. (2017). Transdiagnostic versus diagnosis specific cognitive behavioural therapies for anxiety: A meta-analysis. Journal of anxiety disorders, 46, 11-24.

Sakiris, N., & Berle, D. (2019). A systematic review and meta-analysis of the Unified Protocol as a transdiagnostic emotion regulation based intervention. Clinical psychology review, 72, 101751.

Sha, Z., Wager, T. D., Mechelli, A., & He, Y. (2019). Common dysfunction of large-scale neurocognitive networks across psychiatric disorders. Biological psychiatry, 85(5), 379-388.

Lisätietoja

The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders. http://www.unifiedprotocol.com/

Research Domain Criteria (RDoC). https://www.nimh.nih.gov/research/research-funded-by-nimh/rdoc/index.shtml