Kielteiset uskomukset ja masennus

Aaron Beckin (1964) klassikoksi muodostuneen terapiamallin mukaan ajatuksilla ja uskomuksilla on keskeinen rooli masennuksessa. Kielteiset uskomukset (esim. ”olen arvoton”) ilmenevät automaattisina ajatuksina ja johtavat muun muassa itsekriittisyyteen, toivottomuuteen ja masentuneeseen mielialaan. Ne tuottavat masennusta ylläpitäviä vinoumia muistitoiminnoissa, tulkinnoissa ja tarkkaavuudessa.

Nieto ja kumppanit (2020) selvittivät meta-analyysissään masennukseen liittyviä ajattelun vinoumia. Tutkimuksia löytyi riittävästi vain kahdesta Beckin kuvaamasta vinoumasta: katastrofiajattelusta (esim. ”tulen hulluksi”; k = 23, n = 4865) ja negatiivisista tulkinnoista (esim. ”tulen epäonnistumaan”; k = 40, n = 4678). Odotusten mukaisesti molemmat korreloivat vahvasti masennuksen kanssa (g = 1.0 ja g = 0.8). Tulkintavinoumien osalta yhteys ilmeni vain kliinisissä aineistoissa mutta ei opiskelija-aineistoissa.

Fu ja kumppanit (2021) selvittivät, missä määrin kielteiset ajatukset ennustavat masennuksen puhkeamista. He kokosivat meta-analyysiinsa kahdeksan pitkittäistutkimuksen tulokset (n = 5685). Kielteiset ajatukset, kuten toivottomuus ja dysfunktionaaliset asenteet, ennustivat masennusta vain heikosti (d = .06). Vertailun vuoksi, neuroottisuuspiirre ennusti masennuksen puhkeamista kolme kertaa voimakkaammin (d = 0.2). Vaikka aiheesta tarvitaan laajempia tutkimuksia, kielteisten ajatusten ennustevoima masennuksen suhteen vaikuttaa olevan hyvin pieni. 

On mahdollista, että kielteisillä ajatuksilla ei olekaan keskeistä roolia masennuksessa, vaan ne saattavat olla ennemminkin masennuksen oireita.

Perinteisen beckiläisen mallin mukaan ajatusten muutokset ovat keskeisiä psykoterapian vaikutusmekanismeja. Ng ja kumppanit (2023) kokosivat 34 satunnaistetun terapiatutkimuksen tulokset meta-analyysiinsa, jotka käsittelivät nuorten masennuksen hoitoa kognitiivis-behavioraalisella terapialla. Tutkimuksissa tarkasteltiin paitsi oireilua myös kielteisten ajatusten määrää, kykyä muokata omia ajatuksia ja aktivoitumista toimintaan. Meta-analyysi välittävistä vaikutuksista osoitti, että kielteisten ajatusten määrä (ja joissakin tapauksissa myös aktivoitumisen) selittivät terapian tuloksellisuutta. Terapian vaikutus ei kuitenkaan näyttänyt perustuvan kykyyn muokata omia ajatuksia.

Ng ja kumppaneiden (2023) tulokset ovat yllättäviä, sillä beckiläisen mallin mukaan terapian pitäisi lisätä asiakkaiden kykyä muokata omia ajatuksia. Vaikka ajatusten muokkaaminen jo yksittäisenä interventiona on todettu tehokkaaksi (d = 0.7, Ciharova et al., 2021), sen hoitovaikutuksia välittävistä vaikutuksista ei ole kertynyt vakuuttavaa näyttöä. Huomionarvoista on myös se, että kielteiset ajatukset näyttävät lievittyvän myös muissa terapiamuodoissa ja lääkehoidon seurauksena (Cristea et al., 2015). On mahdollista, että kielteisillä ajatuksilla ei ole niin keskeistä roolia masennuksessa kuin beckiläinen malli olettaa, vaan ne saattavat olla ennemminkin masennuksen oireita.

Metakognitiot ja ruminaatio

Andrew Wells on kehittänyt metakognitiivisen terapiamallin masennuksen hoitoon (Wells & Matthews, 1996). Malli keskittyy metakognitioihin, jotka ovat ajatuksia omasta ajattelusta. Lähtökohtana on havainto siitä, että ruminaatio on keskeinen masennusta ylläpitävä prosessi. Ruminaatio tarkoittaa taipumusta ajatella toistuvasti ja tahattomasti kielteisiä ajatuksia. Metakognitiivisessa terapiassa ei kyseenalaisteta ruminaation sisältöjä vaan keskitytään ruminaatiota koskeviin metakognitioihin. Yllättävää kyllä, vaikka ruminaatio yleisesti heikentää mielialaa, se voi tuntua hyödylliseltä (esim. ”auttaa välttämään virheitä tulevaisuudessa”).

Cano-López ja kumppanit (2022) selvittivät meta-analyysissään metakognitioiden ja masennuksen välisiä yhteyksiä (k = 16, n = 4477). Tutkimuksissa oli tarkasteltu sekä myönteisiä että kielteisiä ruminaatioon liittyviä metakognitioita. Rakenneyhtälömalli vahvisti, että myönteiset metakognitiot lisäävät ruminaation määrää (b = 0.4), mikä puolestaan lisää masennusoireita (b = 0.4). Tämä prosessi tapahtui osittain ruminaatioon liittyvien kielteisten metakognitioiden kautta (esim. ”en voi hallita ruminaatiota”). 

Metakognitiivisen terapian tuloksellisuutta masennuksen hoidossa on tutkittu jonkin verran. Philipp ja kumppanit (2018) kokosivat meta-analyysiinsa tutkimuksia, joissa vertailuryhmänä toimi joko jonotustilanne (k = 3) tai muu aktiivinen hoito (k = 4). Analyysi osoitti terapian olevan tehokasta (d = 2.1 ja d = 1.1). Myöhemmin julkaistut tutkimukset vahvistavat näitä löydöksiä. Esimerkiksi Callesenin ja kumppaneiden (2020) satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa (n = 174) metakognitiivinen terapia todettiin perinteistä kognitiivis-behavioraalista terapiaa tehokkaammaksi. Se vähensi enemmän muun muassa kielteisiä uskomuksia ja haitallisia metakognitioita. Vertailevaa tutkimusta metakognitiivisesta terapiasta tarvitaan kuitenkin vielä lisää.

Kielteisten uskomusten hyväksyntä

Steven Hayesin (1999) kehittämä hyväksymis- ja omistautumisterapia astuu vielä kauemmas beckiläisestä mallista. Terapiamuoto perustuu ajatukseen, että ihmisen kyky symboliseen ajatteluun luo pohjan mielensisäisille aversioiden ja välttelykäyttäytymiselle. Tästä voi muodostua ongelma, sillä kielelliset ratkaisuyritykset usein voimistavat mielensisäistä ongelmaa sen sijaan, että ne lievittäisivät sitä. Terapian ytimessä on psyykkisen joustavuuden edistäminen, mikä kattaa muun muassa tietoisen ja hyväksyvän suhtautumisen omiin kielteisiin ajatuksiin. 

Hyväksymis- ja omistautumisterapiaa on tutkittu ilmiömäisen paljon. Bain ja kumppaneiden (2020) meta-analyysi tarkasteltiin 18 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (n = 1088) joissa masennusta oli arvioitu kliinisillä mittareilla. Analyysi osoitti, että terapia oli yleisesti ottaen tehokasta (d = 0.6). Alaryhmien analyysi paljasti kuitenkin, että terapia oli tehokasta lievän masennuksen hoidossa (d = 0.7), mutta sillä ei ollut tehoa kohtalaisen tai vakavan masennuksen hoidossa.

Toimivatko tietoisuustaidot terapian mekanismeina vai ovatko ne yleisempiä mielenterveyden korrelaatteja? 

Uudemmassa meta-analyysissä Zhao ja kumppanit (2023) tarkastelivat 11 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (n = 962). Hyväksymis- ja omistautumisterapia osoittautui tehokkaaksi verrattuna jonotustilanteeseen (d = 0.9) ja tavanomaiseen hoitoon (d = 1.7). Sen teho jäi kuitenkin perinteistä kognitiivis-behavioraalista hoitoa heikommaksi (d = -1.5). Molemmat meta-analyysit osoittivat, että terapian vaikutukset eivät olleet havaittavissa enää puolen vuoden seurantajakson jälkeen.

Hyväksymis- ja omistautumisterapia korostaa tietoisuustaitojen keskeistä roolia terapian vaikutusmekanismeina. Johanssen ja kumppanit (2022) tarkastelivat 33 tutkimuksen tuloksia. Meta-analyysi osoitti, että tietoisuustaidot välittivät sekä hyväksymis- ja omistautumisterapian (r = 0.2) että mindfulness-pohjaisten terapioiden (r = 0.1) vaikutuksia. Tämä päti riippumatta siitä, oliko kyse masennuksesta vai ahdistuksesta. Valtaosa tutkimuksista perustui kuitenkin poikkileikkausasetelmiin (k = 29), eikä tulos toistunut pitkittäistutkimuksissa (k = 4). Näin ollen jää avoimeksi, toimivatko tietoisuustaidot todella terapian mekanismeina, vai ovatko ne yleisempiä mielenterveyden korrelaatteja. 

Dosentti Jallu Lindblom työskentelee tutkijana ja yliopisto-opettajana Tampereen yliopistossa.

Teksti on julkaistu Psykologi-lehdessä 2/2024.