Mitä psykoterapian tutkimus tarjoaa kliinikolle?

Tätä pulmaa mietin psykoterapian tutkijana ja kliinisenä psykologina. Toisin sanoen: hyödyttääkö empiirinen tutkimus kliinikkoa – ja miten?
Psykologit koulutetaan yliopistoissa. Kysymystä voisi siksi pitää erikoisena. Toisaalta yliopiston ja kentän välistä kuilua lienee valiteltu psykologian alkumetreiltä asti. Hahmottelen siksi tässä oman alani – siis määrällisen psykoterapiatutkimuksen ja sen lähialueiden – mahdollisuuksia hyödyttää kliinikkoa yksilötyössä.

Miten ymmärtää potilaan ongelmia?

Kliinikon ensimmäinen haaste on ymmärtää potilaan ongelmia. Diagnoosit, terveydenhuollon ankkurit, auttavat tässä usein vaatimattomasti. Osa potilaan ongelmista toki sopinee masennukseen, ahdistukseen tai kriisireaktioon. Saman diagnoosin voi kuitenkin saada useilla oireyhdistelmillä. Rinnakkaishäiriöisyys on yleistä eikä diagnostinen järjestelmä ota kantaa oireiden syihin.

Pelkästä diagnoosista on siis niukasti iloa yksilöä ymmärrettäessä. Kukin kliinikko muodostanee täten tapansa jäsentää potilaan ongelmia ja niiden syitä. Näihin kliinikon tapoihin ymmärtää toista ihmistä vaikuttanevat hänen oma työ- ja muu elämänkokemuksensa, niin myös erilaisia psykoterapeuttisia suuntauksia edustavat teoreettiset viitekehykset. Mitä lisää voi empiirinen tutkimus tähän tarjota?

Yksittäisen potilaan tapauksessa ei tilastollinen korrelaatio paljasta, piileekö ongelman takana muuttuja A vai B. Empiiriset löydökset tarjoavat kuitenkin vaihtoehtoisia hypoteeseja omien työoletusten täydentämiseen. Esimerkiksi asiakkaan niukkaa tunneilmaisua voi selittää useilla tekijöillä: yksilöllisistä moraalikäsityksistä kulttuurisiin arvoihin, biologisesta perusvireestä sosiologisiin tilannetekijöihin.

Nämä eri selitykset voivat merkittävästi vaikuttaa siihen, mitä kliinikko pyrkii muuttamaan ja miksi. Kliinikon valitessa tekniikoita voi etiologinen tutkimus niinikään tarjota vaihtoehtoisia näkökulmia: Mikä masentumiselle saattaa altistaa, mikä laukaista tai ylläpitää sitä tai mikä siltä suojata? Empiirinen tutkimus voi siis tarjota vaihtoehtoisia näkökulmia omaan työhön.

Haasteet tutkimuksen hyödyntämiselle ovat ilmeiset. Oman alan julkaisujen perässä pysyminen on päätoimiselle tutkijallekin työlästä. Kun käytännön potilastyö koskettaa useita psykologian osa-alueita, on kliinikkona käytännössä mahdotonta seurata kaikkea olennaista tutkimusta. Toinen pulma on löydösten luotettavuuden arvioiminen. Tulosten vakuuttava vahvistuminen vaatii useita toistoja eivätkä monet tulokset replikoidu. Uutisten tiedesivuja seuraava tuntee ilmiön. Viime kuussa verenpainetautien aiheuttajaksi tunnistettu ruoka-aines suojaakin tällä viikolla sydänkohtauksilta.

Empiirinen tutkimus siis antanee harvoin lopullisia vastauksia, ainakaan lyhyellä aikavälillä. Ennen kaikkea se tarjoaa väylän ajatella ongelmia eri näkökulmista ja kysyä uusia kysymyksiä. Pitkällä aikavälillä tutkimustulokset toivottavasti toki kasautuvat vastaamaan yhä paremmin todellisuuden luonnetta, mikä tuo todellisuus onkaan.

Miten auttaa potilasta?

Kliinikon toinen haaste, ymmärtämisen jälkeen, on auttaa potilasta. Terapeuttisten auttamiskeinojen määrä on viime vuosikymmeninä lisääntynyt räjähdysmäisesti. Vakiintuneet terapiamuodot eivät silti juuri poikkea tuloksellisuudessaan yleisimmissä mielenterveyshäiriöissä. Minkään koulukunnan on siis hankala vaatia yksinoikeutta psykologisten ongelmien parantamiseen.

Tämä toistunut tutkimushavainto on toisaalta suunnannut kiinnostusta transdiagnostisiin ja transteoreettisiin prosesseihin. Toisin sanoen diagnostiset oireyhtymät ja terapeuttiset koulukunnat, kuten psykodynaamiset ja kognitiiviset lähestymistavat, ylittäviin toipumista ennustaviin tekijöihin. Näihin luetaan nyky-ymmärryksen pohjalta esimerkiksi myönteisten hoito-odotusten ja toiveikkuuden luominen, potilaan muutosvalmiuden tukeminen sekä hänen psyykkisiin sopeutumiskeinoihinsa mukautuminen.

Kun saaliit eri terapioiden tulosten vertailusta ovat jääneet vaatimattomiksi, suurin into on laimentunut myös empiirisesti vaikuttavien terapiamuotojen listaukseen. Paremmaksi väyläksi lisätä hoidon vaikuttavuutta ovat monet katsoneet sen selvittämisen, miten muodostaa empiirisesti vaikuttavia terapiasuhteita. Tätä tukee se varsin luotettava – liki 300 tutkimukseen ja yli 30 000 potilaaseen pohjautuva – havainto, että potilaan ja terapeutin hyvä yhteistyösuhde ennustaa hoidon hyötyjä.

Minkälaiset elementit sitten vaikuttavat tällaisissa yhteistyösuhteissa? Yhdysvaltain Psykologiliitto on koonnut katsauksia tästä aiheesta jo miltei kaksikymmentä vuotta. Toimivien yhteistyösuhteiden elementeiksi on nähty terapiasuuntauksesta riippumatta esimerkiksi hoidon uskottavuus potilaan näkökulmasta, terapeutin ja potilaan jakama käsitys tavoitelluista muutoksista sekä tunneilmaisun fasilitointi.

Tällaiset tutkimuksen kehityskulut voivat liennyttää aiempia, tarpeettomia vastakkainasetteluja terapiasuuntausten välillä. Kliinikolle ne voivat myös alleviivata terapeuttisen muutoksen periaatteita, joihin kiinnittää huomiota toteuttaessa oman suuntauksen tekniikoita. Vaikka talon voi rakentaa monella tavalla, joitain periaatteita on silti tärkeä huomioida onnistuakseen: miten puu taipuu sääolosuhteiden myötä, miten maaperä painuu sille rakennettaessa tai minkälaista ruuvia käyttää mihinkin pintaan.

Tutkimuksen vajavuus on silti hyvä tunnustaa tälläkin alueella. Useiden tekijöiden tiedetään korreloivan hoidosta saatuihin hyötyihin. Nämä eivät silti itsestäänselvästi ole terapiassa vaikuttavia mekanismeja – samoin kuin hukkumiskuolemien lisääntymistä ei selitä jäätelön syönti, vaan molempiin korreloiva lämmin sää. Tiukkoja näytön kriteerejä täyttäviä tutkimuksia terapian mekanismeista on hyvin niukasti. Silti tieto näistä olisi tärkeää esimerkiksi jalkautettaessa interventioita uusiin toimintaympäristöihin. Näin tunnistettaisiin, mitkä ovat hoidon vaikuttavia ainesosia, mitkä puolestaan vauvan mukana tulevaa “pesuvettä”.

Miten kehittyä ammatillisesti?

Kliinikon kolmas haaste – potilaan ymmärtämisen ja auttamisen lisäksi – on jatkuva ammatillinen kehittyminen. Auttaako empiirinen tutkimus tässä?

Selkeästi hyödyllistä olisi ainakin tieto siitä, mitkä ovat hyvien terapeuttien ominaisuuksia. Näitä voisi pyrkiä vaalimaan omassa työssäänkin. Toistaiseksi terapeuttien yksilöllisten ominaisuuksien tutkimus on kuitenkin jäänyt ensin eri terapiamuotojen, sitten yhteistyösuhteen tarkastelun katveeseen. Aiheesta on yksittäisiä tutkimuksia, mutta toistettuja tuloksia hyvin niukasti. Kiinnostus tähän aiheeseen on silti kasvanut huomattavasti, ennakoiden aiheesta tiedettävän enemmän jo ensi vuosikymmenellä.

Terapeuttien hyödyllisten ominaisuuksien tunnistamisen lisäksi yhtä olennainen on toki kysymys: Miten näitä ominaisuuksia voidaan kehittää? Myös tästä alueesta on niukasti laajamittaista tutkimusta. Suomessa aloimme vastikään kerätä tästä aineistoa Psykhe- eli “Psykoterapeuttien koulutus ja kehittyminen Suomessa”-tutkimuksessa. Hankkeessa tarkastelemme, minkälaisten tekijöiden terapeuttikoulutettavat kokevat edistävän ja ehkäisevän omaa kehitystään.

Kun terapeutit joka tapauksessa eroavat sekä elämänkokemuksissaan että ammatillisessa taustassaan, kehityspolkuja paljastunee useita erilaisia. Keskeistä on kuitenkin, että löydökset edellyttävät lisäksi sen pohtimista, miten voimme parhaiten soveltaa tuloksia oppimisen ja kehityksen tukemiseksi. Vaikka tieto on arvokasta, se ei usein itsestään muuta asioita.

Tähän ehkä kiteytyykin yksi syy tätä kirjoitusta motivoineelle pulmalle: akateemisen ja kliinisen maailman etäisyydelle. Tenttikirjat ja tutkimusartikkelit tarjoavat viileitä faktoja. Kuitenkin usein omat elämänkokemukset tai tunteita herättävät tarinat puhuttelevat ihmistä enemmän. Terapeutit eivät näy tästä poikkeuksina. Kansainvälisistä tutkimuksista tiedetään, että terapeutit kokevat ammatilliseen kasvuunsa vaikuttaneen ennen kaikkea oman terapian, työnohjauksen sekä kaikista eniten itse asiakastyön. Lukemista enemmän ihmistä muuttavat eläminen ja tekeminen.

Akateemisen koulutuksen anti kliinikon kehitykselle ei siis piile sen tarjoamassa tiedossa, vaan pikemmin siinä, mitä yliopisto parhaimmillaan opettaa tekemään. Siis asettamaan kysymyksiä, keräämään todistusaineistoa, koettelemaan oletuksia ja miettimään vaihtoehtoisia selityksiä. Samaa kykyä tarvitaan kliinisessä työssäkin. Tämä erottaa psykologian myös selkeimmin uskomukseen perustuvista hoidoista.

Näin ollen ammatillisen kehityksen kannalta tutkimuksen seuraaminen auttaa kliinikkoa ainakin asemoimaan itsensä psykoterapian ajankohtaisessa kentässä: arvioimaan, missä näkemyksissä olen valtavirtaa ja missä näkemyksissä edustan vanhaa koulukuntaa sekä mitkä ovat vahvuuksiani ja mitä täytyisi opetella tai päivittää. Sama haaste pätenee useimpiin akateemisiin ammatteihin, lääkäreistä lähtien.

Lopuksi

Hyödyttääkö empiirinen tutkimus siis kliinikkoa? Riippunee perspektiivistä, onko lasi puoliksi täysi, tyhjä vai jotain muuta. Luulen silti empiirisen psykologian tutkimuksen jatkuvan. Yhtä varmasti jatkuu tuskailu menetelmien puutteista, lukemattomista virhelähteistä ja ylipäänsä tiedon niukkuudesta.
Tutkijan tieto siis pysyy epätäydellisenä, kliinikon täytyy toimia nyt. Tämä epävarmuus toisaalta heijastaa itse työn kohdetta ja on ehkä siksikin väistämätön. Katsotaanpa asiaa tutkijan tai kliinikon näkökulmasta, ihminen on niin sanotusti liikkuva maalitaulu: jatkuvassa muutoksen tilassa, yhteiskunnan tavoin.

Näin ollen uusia tärkeitä kysymyksiä tulee aina nousemaan, niin tutkijalle kuin kliinikollekin. Niin tutkimuksessa kuin sen soveltamisessa käytäntöönkin on siksi vähintään yhtä tärkeää itse matkanteko kuin päämäärä.

Kirjoittaja on apulaisprofessori Oslon yliopistossa lokakuun alusta sekä kliinisen psykologian ja psykoterapian dosentti Helsingin yliopistossa. Hän on kouluttautunut Les Greenbergin johdolla tunnekeskeiseen terapiaan Yorkin yliopistossa Torontossa.

Kiitän PsT Vesa Talvitietä artikkelin kommentoinnista.

Kirjallisuutta:

Kazdin, A. E. (2009). Understanding how and why psychotherapy leads to change. Psychotherapy Research, 19, 418-428.

Norcross, J. C., & Lambert, M. J. (2018). Psychotherapy relationships that work III. Psychotherapy, 55, 303-315.

Heinonen, E., & Nissen-Lie, H. A. (painossa). The professional and personal characteristics of effective psychotherapists: a systematic review. Psychotherapy Research.